A.真實(shí)性
B.完整性
C.準(zhǔn)確性
D.獨(dú)立性
E.系統(tǒng)性
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A.治愈
B.好轉(zhuǎn)
C.未愈
D.死亡
E.其他
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A.主訴
B.現(xiàn)病史
C.既往史
D.個(gè)人史
E.家族史
A.主訴
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C.既往史
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最新試題
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定患方可以復(fù)印的客觀病歷資料有哪些?不能復(fù)印、但可以封存的主觀病歷資料有哪些?
試述病歷分型在醫(yī)療質(zhì)量控制中的意義。
試述既往史所包括的內(nèi)容。
醫(yī)療文書(shū)改錯(cuò)題門(mén)診處方
試述死亡病例討論記錄的內(nèi)容及要求。
試述特檢、特治的簽字原則。
首次病程記錄()小時(shí)內(nèi)完成,主治醫(yī)師首次查房記錄()小時(shí)完成。
醫(yī)療文書(shū)改錯(cuò)題:急診病歷首頁(yè)姓名:陳××性別:男出生年月:1974年3月2日民族:漢婚姻狀況:已婚職業(yè):老師工作單位:××××××小學(xué)住址:長(zhǎng)沙市××××小區(qū)××棟302急診初診記錄科別:內(nèi)科時(shí)間:2006年4月7日主訴:發(fā)熱、惡寒、咳嗽3日?,F(xiàn)病史:患者自訴昨天外出衣著不慎而始感噴嚏,鼻塞流涕,咽癢,微有咳嗽,惡寒發(fā)熱,無(wú)汗。自服"速效傷風(fēng)膠囊"2粒,仍堅(jiān)持工作。但病情逐漸加重,今日更甚,且伴有頭痛連及項(xiàng)背,周身酸楚乏力,咳嗽頻作,痰白而稀,不欲飲食,遂到醫(yī)院急診,現(xiàn)癥見(jiàn):發(fā)熱惡寒并見(jiàn),無(wú)汗,頭痛連及項(xiàng)背,周身酸楚乏力??人裕劝咨√?,量多,咽癢,鼻塞聲重,噴嚏時(shí)作,流清涕,納差,大小便可,寐欠安,神疲乏力。既往體健。體格檢查:T38℃,P75次/min,R20次/min,BP120/70mmHg。神清合作,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,呼吸平穩(wěn),表情痛苦,自動(dòng)體位。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,咽部輕充血,腭垂居中。扁桃體無(wú)腫大、充血、假膜或分泌物。頸軟,無(wú)抵抗強(qiáng)直。氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大,雙肺呼吸音清,無(wú)干濕性啰音,心率75次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部柔軟,無(wú)壓痛、反跳痛及異常包塊。腸鳴音1~2次/min,無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱四肢無(wú)畸形,腦膜刺激征陰性,無(wú)病理反射。輔助檢查:血常規(guī):Hb140g/L,WBC4.1×109/L,N0.53,L0.47。初步診斷:中醫(yī)診斷:感冒風(fēng)寒證西醫(yī)診斷:急性上呼吸道感染處理意見(jiàn):1.留觀、急診內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、陪護(hù)、普食。2.柴胡注射液4mL肌注st0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注bid青霉素G240萬(wàn)U皮試()10%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注qd炎琥寧注射液320mg3.中醫(yī)治法:辛涼解表,宣肺清熱方藥:荊防敗毒散荊芥10g防風(fēng)10g羌活10g前胡10g柴胡10g桔梗10g獨(dú)活10g川芎6g枳殼12g茯苓15g甘草3g2付,水煎,每日1劑,分兩次溫服。4.隨診。
既往史
住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由()指定()負(fù)責(zé)攜帶和保管。